Боль в спине, ассоциированная со спондилезом, – новый подход к лечению
24.08.2014 в 16:27
Н.А. Шостак; В.И. Мазуров; Н.Г. Правдюк; В.В. Рассохин
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава им. Н.И.Пирогова, Москва
СПбМАПО, Санкт-Петербург
Резюме
Цель исследования: Изучение эффективности и безопасности препарата артрофоон, содержащего антитела к человеческому ФНО-α в сверхмалых дозах (СМД) в сравнении с терапией нимесулидом (лингвальная форма) у пациентов со спондилезом в двух параллельных группах.
Материалы и методы: В исследование включены 50 больных обоих полов в возрасте 40 до 65 лет
с умеренным и выраженным болевым синдромом (ВАШ >40 мм), ассоциированным со спондилезом и хроническим вариантом течения БНС (>12 недель или свыше 25 эпизодов за 12 мес). Эффективность терапии оценивалась по динамике интенсивности боли (ВАШ, мм), функциональному состоянию позвоночника (тесты Шобера и Томайера), выраженности заболевания (ВАШ, мм), оцененных врачом и пациентом, частоте рецидивов болевых эпизодов. Переносимость исследуемых препаратов изучалась с помощью мониторинга нежелательных явлений, в т.ч. с использованием стандартных клинико-лабораторных методов обследования.
Результаты: На основании сравнительной оценки эффективности а отмечена статистически значимая положительная динамика боли по ВАШ после 14 дней приема препарата, что соответствовало динамике показателей болевого синдрома при приеме нимесулида (р<0,01). Исследуемый препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности, в том числе в сочетании с приемом парацетамола.
Заключение: Проведенное исследование позволяет положительно оценить применение исследуемого препарата при хроническом варианте течения БНС, ассоциированной со спондилоартрозом, в т.ч. в сочетании с приемом НПВС коротким курсом.
Ключевые слова: боль в нижней части спины, спондилоартроз, антитела к фактору некроза опухоли-альфа.
Введение
Боль в нижней части спины (БНС) – это боль-шая клиническая и общественная проблема здоровья. По мнению многочисленных исследователей, распространенность БНС в настоящее время достигла эпидемических масштабов практически во всех индустриально развитых странах. Так, каждый 7-й взрослый в мире в различные периоды жизни испытывает БНС. В большинстве случаев эпизоды БНС носят неспецифический характер и при адекватной терапии регрессируют в течение месяца у 80–90% больных. Хронический болевой синдром в спине (с длительностью более 3 месяцев) может возникнуть как в исходе острого эпизода, так и независимо от него. Распространенность хронического болевого синдрома достигла в последнее время высоких показателей. Так,по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 12-ти странах Европы (n=30,701), 18% населения испытывают БНС свыше 6-ти месяцев [1].По мнению большинства специалистов, частота случаев болевых эпизодов в спине с возрастом имеет тенденцию к снижению, однако именно у лиц среднего и пожилого возраста БНС зачастую носит хронический характер, имеет склонность к частым рецидивам, что и является одной из основных причин снижения качества жизни и инвалидизации пациентов.Основной причиной хронической БНС, ассоциированной с дегенеративными изменениями на уровне позвоночника, является спондилез (в т.ч. с развитием нестабильности позвонководвигательного сегмента(ПДС), спондилолистеза). До настоящего времени не сформирован единый подход к классификации дегенеративных изменений в позвоночнике. В 1933 году немецкий патологоанатом А. Hildebrandt представил подробную макро- и микроскопическую характеристику дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках, обозначив их как«остеохондроз». В дальнейшем в отечественной литера-туре этим термином стали объединять дистрофические процессы в дисках, телах смежных позвонков, суставах и связках, что прочно вошло в медицинскую практику,играя роль однозначной причины БНС. Согласно сов-ременным представлениям, весь спектр изменений дегенеративного характера в межпозвонковом диске (МПД)и замыкательных пластинах тел позвонков в настоящее время объединяют термином «остеоартроз позвоночника» или «спондилез» [2]. В случае очевидной ассоциации клинических проявлений с дегенеративными изменениями в МПД зарубежными авторами используется термин «дегенеративная болезнь диска (degenerative diskdisease)», а в случаях преобладания патологии дугоотростчатых суставов – «фасеточный синдром». Клинически БНС, ассоциированная со спондилезом,проявляется двусторонней болью в спине, которая локализуется паравертебрально. Усиление боли происходит при длительном стоянии и разгибании, а уменьшение –при ходьбе и сидении. Боль в пояснице носит ноющий,часто глубинный характер, может распространяться на ягодицы и бедра, но не «опускается» ниже колена.Классическим инструментальным методом диагностики спондилеза является рентгенография в прямой и боковой проекциях. Степень тяжести спондилеза оценивается по критериям Minesterium fur Gesundheitswesen,Gordon S.J. и соавт.(2003 г) [3]:♦♦ 0 стадия-норма, нет снижения высоты МПД;♦♦ 1 стадия – минимальный спондилез, незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты;♦♦ 2 стадия – умеренный спондилез, умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3-5 мм передний или боковой, 1–2 мм задний);♦♦ 3 стадия – тяжелый спондилез, значительное снижение высоты МПД (> 50 %) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм – передний или боковой, >2мм–задний).В настоящее время роль воспаления в развитиии поддержании болевого синдрома в спине дегенеративного характера является доказанным фактом. На современном этапе подтверждено, что пусковым мо-ментом развития дегенеративных изменений в МПДслужит структурное повреждение фиброзного кольца(ФК) на фоне неадекватной механической загрузки.Неэффективность репаративных процессов в МПД приводит к нарастанию дегенеративних изменений и развитию асептического воспаления инициируемого провоспалительными цитокинами – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также фактором некроза опухоли альфа (ФНО-α).Когда дегенерация МПД приводит к грыже диска,смежным генератором боли выступает ущемленный корешок или нерв. Воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжевого выпячивания, повышают чувствительность корешка к механическому давлению и усиливают болевые ощущения. Клинически грыжа и протрузия диска в большинстве случаев проявляются острой БНС, что может быть связано с ущемлением фрагментов пульпозного ядра в трещинах наружных слоев ФК или за его пределами – под задней продольной связкой. Однако клинические наблюдения и данные морфологических исследований позволяют утверждать,что любое поражение МПД сопровождается реактивным рубцовоспаечным эпидуритом и закреплением постоянных (рецидивирующих) болевых ощущений [4].Фасеточные суставы и периартикулярные ткани играют важную роль в формировании хронических болевых синдромов в спине. Установлено, что параллельно со снижением высоты МПД происходит инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвонковых отверстий с развитием дегенерации хряща и реактивного синовита на уровне дугоотростчатых суставов [5]. Этапы формирования асептического воспаления при поражении позвонководвигательного сегмента дегенеративной природы представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Асептическое воспаление на уровне ПДС и механизмы его развития (Borenstein D., 2000 г.) [6].
Учитывая вклад воспаления в происхождение и поддержание болевого синдрома в спине, обоснованным является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в качестве препаратов первой линии. Однако одним из перспективных и патогенетически обоснованных направлений лечения хронических болейв спине может служить антицитокиновая терапия, что и послужило предпосылкой к изучению эффективности препарата, представляющего собой аффинноочищенные антитела к человеческому ФНО-α в сверхмалых дозах(СМД), при лечении БНС. В основу технологии создания препарата было положено открытие модифицирующего влияния антител в СМД, которое они оказывают на эндогенные регуляторы, сделанное российскими учеными –О.И. Эпштейном, М.Б. Штарком, Т.М. Воробьевой [7].Этот феномен был воспроизведен в экспериментальных исследованиях, проведенных в НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАН и НИИ фармакологии ТНЦСО РАМН. В настоящее время накоплены сведения об использовании СМД биологически активных веществ в лечении некоторых воспалительных и дегенеративных заболеваний [8,9,10,11].
Материалы и методы
Нами проведено открытое рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности препарата артрофоон, содержащего антитела к ФНО-αв сверхмалых дозах (СМД) при лечении больных с БНС.В исследование были включены 50 больных обоих половв возрасте от 40 до 65 лет с умеренным и выраженнымболевым синдромом (ВАШ >40 мм), ассоциированным со спондилоартрозом и хроническим вариантом течения БНС (>12 недель или свыше 25 эпизодов за 12 мес).Пациенты были рандомизированы в одну из следующих групп: основная группа – пациенты, принимающие артрофоон (по 2 табл. лингвально 4 раза в день) в течение 12 недель – 25 человек; контрольная группа – пациенты,принимающие нимесулид (в суточной дозе 200 мг (100 мг2 раза) лингвально) в течение 12 недель – 25 человек.Оценка эффективности и переносимости терапии осуществлялась по следующим параметрам: шкала ин-тенсивности болевого синдрома (ВАШ, мм) в спине,функциональное состояние позвоночника (тесты Шобера, Томайера, см), выраженность заболевания (ВАШ, мм),оцененная врачом и пациентом, переносимость и эф-фективность исследуемого препарата. Данные параметры определялись до лечения, спустя 14 дней, 1 и 3 месяцев от начала проводимой терапии. Всем больным согласно протоколу исследования была проведена оценка клинико-лабораторных данных на этапе рандомизации и входе динамического наблюдения. Пациенты основной и контрольной групп были рандомизированы по основным параметрам заболевания, при этом распределение по полу и возрасту, стажу заболевания были сходными в обеих группах (табл. 1).
Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных
В ходе лечения с целью дополнительного обезболивания в обеих группах пациентов допускался прием парацетамола (не более 2 г/сут.), учитывались продолжи-тельность приема и количество употребимых таблеток.В ходе первых двух недель лечения у пациентов основной и контрольной групп отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома, при этом в обеих группах пациенты дополнительно принимали парацетамол. Продолжительность приема парацетамола на фоне исследуемого препарата в среднем составила 10,2 дней,число употребимых таблеток в сутки – в среднем 3,2 таблетки, в контрольной группе – 3,4 дня и 1,6 таблетки соответственно. Уже через 14 дней от начала терапии динамика снижения выраженности боли в спине носила статистически значимый характер в обеих группах больных (р<0,01). К концу 3 месяца терапии в сравнении с исходным уровнем интенсивность болевого синдрома уменьшилась в обеих группах: на 74,8% – в основной,на 86,1% – в контрольной (рис. 2).
Рис. 2. Динамика интенсивности болевого синдромав нижней части спины (ВАШ, мм) на фоне терапииу пациентов основной и контрольной группПримечание: * – достоверные различия с исходными данными
Динамика функционального состояния позвоноч-ника (тесты Шобера, Томайера, см) на фоне проводи-мой терапии носила положительный характер в обеихгруппах пациентов, статистически значимые измененияпо данным показателям отмечено к 1 месяцу лечения(p<0,001) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Динамика теста Томайера (см) на фоне терапиив основной и контрольной группахПримечание: * – достоверные различия с исходными данными
Рис. 4. Динамика теста Шобера (см) на фоне терапиив основной и контрольной группах.Примечание: * – достоверные различия с исходными данными
При оценке обезболивающего эффекта терапии с ис-пользованием артрофоона, по мнению пациента и врача,«очень хороший» был достигнут у 80,0%, «хороший» –у 96,0% пациентов. В контрольной группе по мнению пациентов «очень хороший» и «хороший» эффект был отмечен у 88%, по мнению врача – у 92 % больных.Оценка влияния на течение заболевания и динамики основных клинических параметров в ходе лечения выявила сходные результаты у пациентов основной и контрольной групп. Однако статистически значимое снижение выраженности заболевания по ВАШ к 1 месяцу терапии отмечено только в контрольной группе пациентов (рис. 5).
Рис. 5. Динамика выраженности заболевания (ВАШ, мм)в основной и контрольной группах по мнению пациентаПримечание: * – достоверные различия с исходными данными
Сходные результаты были также отмечены врачом при оценке динамики выраженности заболевания в обе-их группах больных (рис.6).
Рис. 6. Динамика выраженности заболевания (ВАШ, мм)в основной и контрольной группах по мнению врачаПримечание: * – достоверные различия с исходными данными
Изучение безопасности исследуемого препарата артрофоон основывалось на оценке индивидуальной переносимости, а также регистрацией нежелательных явлений пациентом и врачом. Нежелательные явления, возникшие в ходе лечения, отмечались в обеих под-группах. В основной группе у 1 пациента была отмечена повышенная сонливость, связанная с приемом препарата, и не потребовавшая отмены лечения. В группе пациентов, принимавших нимесулид, был выявлен 1 случай отказа от лечения вследствие развития гастропатии, которая по мнению врача была связана с приемом препарата (таблица 2).
Таблица 2. Нежелательные явления, возникшие в ходе исследования.
Выводы:
1. На основании сравнительной оценки эффективности исследуемого препарата артрофоон у больныхс БНС, ассоциированной со спондилезом, отмечена статистически значимая положительная динамика болипо ВАШ после 14 дней приема препарата, что соответствовало динамике показателей болевого синдрома приприеме нимесулида (р<0,01).2. При оценке врачом и пациентом влияния на интенсивность боли был достигнут «хороший» и «очень хороший» эффект на фоне проводимой терапии исследуемым препаратом.3. Препарат артрофоон, содержащий аффинно очищенные антитела к человеческому ФНО-α в сверхмалых дозах (СМД), продемонстрировал хороший профиль безопасности у пациентов с БНС, в том числе в сочетании с приемом парацетамола.
Заключение:
Проведенное исследование позволяет положи-тельно оценить применение препарата артрофоон приБНС, ассоциированной со спондилезом, у пациентов с хроническим течением заболевания. Использование НПВС, в ряде случаев, сопровождается выраженными побочными эффектами, ограничивающими их применение в течение длительного периода времени. Препарат артрофоон, содержащий ФНО-α в сверхмалых дозах(СМД), по нашим данным, обладает противовоспалительным и анальгезирующим действием, что делает актуальным его использование в составе комплексного лечения БНС в сочетании с коротким курсом препаратов из группы НПВС (например, парацетамол) на начальном этапе лечения.
Список литературы:
1. Ehrlich. G.E. Low back pain /671 Bulletin of the World Health Organization. 2003; 81(9):671-676.2. Fardon DF., Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North AmericanSpine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine. 2001; 26: 93–113.3. Seidler А. et al. Occupational risk factors for symptomatic lumbar disc herniation; a case-control study. Occupational and Environmental Medicine2003;60:821-830.4. Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. – Хабаровск: «Риотип», 2000. – 256с.5. Eisenstem S.M., Parry C.R. The lumbar facet arthrosis syndrome. J. Bone Joint Surg. 1987; 69:3.6. Borenstein D. «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли». Международный Медицинский Журнал. 2000; 35: 36-42.7. Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы. История одного исследования. М: Издательство РАМН; 2008.8. Алиханов Б.А. Опыт длительного применения сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли-α при остеоартрозе: эффективностьи переносимость. Клиницист. 2007; 4: 62-67.9. Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Терапевтическая активность и безопасность артрофоона при псориатическом артрите. Консилиум 2006;8 (8): 126-130.10. Мазуров В.И., Рассохин В.В. Роль артрофоона в комплексном лечении ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология 2007; 5: 53-59.11. Хитров Н.А. Периартрит плечевого сустава: варианты течения и лечения артрофооном. Терапевтический архив. 2007; 79(5): 40-46.